Intake Formulier

Toestemmingsformulier onder 16 jaar graag hier downloaden, ondertekenen en meenemen eerste afspraak;

file:///C:/Users/Boris/Documents/Beroepsvereniging/CAT-minderjarigen-toestemmingsformulier-uitprintversie.pdf

Naam

Adres

Postcode/ Woonplaats

Telefoonnr

Geboortedatum

Burgerlijke staat

Hoe heeft u mij gevonden? (familie, vrienden, CAT, Treatwell, Just Therapy,google?)

Naam zorgverzekeraar: Aanvullende verzekering?

Wat is uw hulpvraag en wat zijn uw (pijn) klachten en hoe lang heeft u deze klachten?

Bent u met de (pijn) klachten naar uw huisarts gegaan? Zo ja, wanneer en wat heeft de huisarts daarmee gedaan

Heeft u een ziekte of ooit een ernstige ziekte gehad? Wat voor ziekte & wanneer? (bloedstollingsziekten, notenallergie, diabetes, longontsteking, te hoge/lage bloeddruk, hartproblemen, kanker)

Gebruikt u medicijnen en/of voedingssupplementen? Welke en waarvoor? (bloedverdunners)

Bent u onder behandeling van een arts, alternatief therapeut, psycholoog of psychiater? Sinds wanneer en waarvoor?

Heeft u ingrijpende dingen meegemaakt, die uw leven negatief beinvloeden?

Een cijfer voor de kwaliteit van uw leven (0=slecht / 10 = uitstekend)

Een cijfer voor uw gezondheid (0=slecht / 10 = uitstekend)

Een cijfer voor uw welbevinden (0=ongelukkig/ 10=gelukkig)

Een cijfer over hoe u zich nu voelt (0=slecht / 10= uitstekend)

Een cijfer voor uw (pijn)klachten (0=pijnloos / 10=erg pijnlijk)

Heeft u last van verslavingsproblematiek ?(gamen, roken, alcohol, drugs, seks, eten) Sinds wanneer?

Heeft u een diagnosestelling? (Ad(h)d, autisme spectrum, persoonlijkheids- /angststoornis, dwangneurose

Bent u momenteel zwanger of bezig zwanger te worden?

Heeft u last van overmatig transpireren? Waar en wanneer?

Heeft u een normale en regelmatige stoelgang?

Heeft u problemen met inslapen of doorslapen? Wanneer wordt u wakker?

Heeft u een gezond eetpatroon?

Wat voor werk doet u? (Zittend, staand? Stress?)

Heeft u kinderen? Hoeveel?

Heeft u zelf nog opmerkingen?

Met deze overeenkomst, gaat u akkoord, dat ik indien nodig en altijd in overleg met u, contact opneem met uw huisarts; *naam huisarts adres/woonplaats telefoonnummer

U verklaart in alle eerlijkheid en voor uw eigen bestwil, de vragen te hebben beantwoord en geen informatie achterwege te hebben gehouden

U gaat akkoord met behandeling

In verband met de wet AVG, vraag ik u om toestemming voor contact uitwisseling (facturatie) tussen u en mij via telefoon, mail of app

Algemene voorwaarden doorgelezen

Cooky Policy Privacy verklaring PRIVACY verklaring Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener bijvoorbeeld bij de huisarts. Wij doen ons best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat wij: zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke en medische gegevens, er voor zorgen dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier. Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim). De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden: Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming. Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid. of voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing. Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur, een factuur kan opstellen. Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen. Deze gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 20 jaar bewaard. PRIVACY OP DE ZORGNOTA Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar. Uw naam, adres en woonplaats uw geboortedatum de datum van de behandeling een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘reflexzonetherapie’, of ‘lichaamsgerichte psychotherapie’ de kosten van het consult Akkoord Door het tekenen van de akkoordverklaring geeft u aan dat u kennis heeft genomen van dit document. Daarnaast geeft u ook toestemming om uw gegevens op te slaan in het dossier.Privacyverklaring

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Het is belangrijk dat u telkens ruim voor de behandeling gegeten heeft, anders kunt u misselijk worden of flauwvallen, vanwege de daling van uw bloeddruk en/of bloedsuiker!